Chỉ định

Thuốc Xarelto 10mgđược chỉ định dùng trong các trường hợp sau:

• Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở các bệnh nhân bị rung nhĩ không do bệnh lý van tim có một yếu tố nguy cơ hoặc nhiều hơn như: Suy tim, tăng huyết áp , > 75 tuổi, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), dự phòng DVT và PE tái phát.

Dược lực học

Cơ chế tác dụng

Rivaroxabanlà một chất ức chế trực tiếp chọn lọc cao đối với yếu tố Xa có tác dụng qua đường uống. Sự hoạt hóa yếu tố X thành yếu tố Xa (FXa) qua con đường nội sinh và ngoại sinh đóng vai trò trung tâm trong dòng thác đông máu. FXa trực tiếp biến đối prothrombin thành thrombin thông qua phức hợp prothrombinase và cuối cùng, dẫn đến sự hình thành cục máu đông fibrin và hoạt hóa tiểu cầu bởi thrombin.

Một phân tử FXa có khả năng tạo ra trên 1000 phân tử thrombin do bản chất khuếch đại của dòng thác đông máu. Ngoài ra, tỷ lệ phản ứng của prothrombinase – gắn FXa tăng lên gấp 300.000 lần so với FXa ở dạng tự do và dẫn đến sự bùng nổ tạo thrombin. Các chất ức chế chọn lọc FXa có thể kìm hãm quá trình bùng nổ khuếch đại tạo thrombin. Kết quả là một số test chung và đặc hiệu về tạo cục máu đông bị ảnh hưởng bởi rivaroxaban. Sự ức chế hoạt tính yếu tố Xa phụ thuộc liều dùng được ghi nhận trên người.

Thông tin thêm về dược lực học vui lòng xem tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.

Dược động học

Hấp thu và sinh khả dụng

Rivaroxaban được hấp thu nhanh, với nồng độ tối đa (Cmax) sau 2 – 4 giờ uống thuốc.

Rivaroxaban hấp thu hầu như hoàn toàn qua đường uống và sinh khả dụng đường uống cao (80 – 100%) với viên 10mg, bất kể uống thuốc ở tình trạng đói/no. Việc sử dụng thuốc cùng với thức ăn không làm ảnh hưởng đến AUC hoặc Cmax của rivaroxaban ở liều 10mg. Xarelto viên 10mg có thể dùng cùng hoặc không cùng với thức ăn.

Do mức độ hấp thu giảm, sinh khả dụng đường uống của viên Xarelto 20mg uống lúc đói chỉ đạt 66%. Khi uống Xarelto 20mg cùng với thức ăn làm tăng AUC trung bình 39% so với khi uống thuốc vào lúc đói, cho thấy thuốc hấp thu hầu như hoàn toàn và có sinh khả dụng đường uống cao.

Ở tình trạng no, sự hấp thu của viên Xarelto 10mg, 15mg, 20mg tỷ lệ thuận với liều dùng.

Tính biến thiên trong dược động học của rivaroxaban vừa phải với tính biến thiên giữa các cá thể (CV%) trong giới hạn từ 30% đến 40%. Sự hấp thu rivaroxaban tùy thuộc vào vị trí phóng thích thuốc trong đường tiêu hóa. Giảm 29% và 56% AUC và Cmax được so sánh đối với viên thuốc được báo cáo khi rivaroxaban nghiền nhỏ được phóng thích trong đoạn gần của ruột non. Sự phơi nhiễm còn giảm thêm khi thuốc được phóng thích trong đoạn xa của ruột non, hay trong đại tràng lên. Tránh dùng rivaroxaban xa với dạ dày có thể dẫn đến giảm sự hấp thu và sự phơi nhiễm liên quan đến thuốc.

Tính sinh khả dụng (AUC và Cmax) có thể so sánh đối với rivaroxaban 20mg nghiền ra dùng cho đường uống trộn với nước táo hay dịch treo trong nước và dùng qua ống thông dạ dày tiếp theo là thức ăn lỏng, được so sánh với uống nguyên viên thuốc. Đặc điểm dược lực học của rivaroxaban có thể dự đoán, tỉ lệ với liều, nên các kết quả sinh khả dụng từ nghiên cứu này có thể áp dụng cho các liều rivaroxaban thấp hơn.

Phân bố

Gắn kết protein trong huyết tương ở người cao, xấp xỉ khoảng 92% đến 95% với albumin huyết tương là thành phần gắn kết chính. Thể tích phân bố ở mức trung bình với Vss khoảng 50l.

Chuyển hóa và thải trừ

Trong liều rivaroxaban uống vào có khoảng 2/3 liều bị thoái biến theo chuyển hóa, với một nửa sau đó đựợc thải trừ qua thận và một nửa kia bị thải trừ qua đường phân. 1/3 liều dùng còn lại thải trừ trực tiếp qua thận dưới dạng hoạt chất không đổi trong nước tiểu, phần lớn qua sự bài tiết chủ động của thận.

Rivaroxaban được chuyển hóa qua các cơ chế CYP 3A4, CYP 2J2 và cơ chế không phụ thuộc CYP. Sự thoái biến do oxyd hóa nhóm morpholinone và thủy phân các liên kết amid là các vị trí chủ yếu của sự biến đổi sinh học. Theo các nghiên cứu in vitro thì rivaroxaban là một chất nền của các protein vận chuyển P – gp (P – glycoprotein) và B crp (protein kháng ung thư vú).

Rivaroxaban ở dạng không đổi là hợp chất quan trọng nhất trong huyết tương người với sự có mặt của các chất chuyển hóa không quan trọng hoặc có hoạt tính đang lưu hành. Độ thanh thải toàn phần của rivaroxaban là khoảng 10l/h, được xếp vào nhóm thuốc có độ thanh thải thấp. Sự thải trừ rivaroxaban khỏi huyết tương xảy ra với thời gian bán thải khoảng 5 – 9 giờ ở người trẻ và khoảng 11 – 13 giờ ở người già.

Bệnh nhân lão khoa

Ở bệnh nhân cao tuổi, nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn ở người trẻ tuổi với giá trị AUC trung bình cao hơn xấp xỉ gấp 1,5 lần, phần lớn do giảm (rõ ràng) độ thanh thải toàn phần và độ thanh thải qua thận.

Giới

Giữa bệnh nhân nam và nữ không có sự khác biệt về dược động học trên lâm sàng.

Cân nặng

Các mức thái cực của cân nặng cơ thể (< 50kg so với >120kg) chỉ có ảnh hưởng nhỏ lên nồng độ rivaroxaban trong huyết tương (dưới 25%).

Trẻ em và thanh thiếu niên

Độ an toàn và hiệu quả của thuốc ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi chưa được thiết lập.

Sự khác biệt về dân tộc

Không có sự khác nhau về dược động học và dược lực học liên quan lâm sàng giữa các bệnh nhân da trắng, người Mỹ gốc Phi, Tây Ba Nha hoặc Bồ Đào Nha, Nhật Bản và Trung Quốc.

Suy giảm chức năng gan

Ảnh hưởng của sự suy giảm chức năng gan lên dược động học của rivaroxaban được nghiên cứu trên các đối tượng được phân nhóm theo hệ thống xếp loại child pugh, một quy trình chuẩn trong phát triển lâm sàng. Mục đích ban đầu của xếp loại child pugh là đánh giá tiên lượng bệnh gan mạn tính, chủ yếu là xơ gan . Ở bệnh nhân dự định dùng thuốc chống đông, điều quan trọng của suy giảm chức năng gan là giảm tổng hợp các yếu tố đông máu bình thường ở gan.

Vì điều này chỉ đo được nhờ một trong năm đo lường lâm sàng/hóa sinh trong hệ thống phân loại child pugh, nên không có mối tương quan rõ ràng giữa nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân với sự sắp xếp phân loại của hệ thống này. Do đó, quyết định điều trị thuốc chống đông cho bệnh nhân phải độc lập với xếp loại child pugh.

Chống chỉ định Xarelto 10mg ở các bệnh nhân mắc bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu, dẫn đến nguy cơ chảy máu liên quan lâm sàng. Ở bệnh nhân xơ gan suy giảm chức năng gan ở mức độ nhẹ (được xếp loại child pugh A) dược động học của rivaroxaban chỉ thay đổi nhỏ (trung bình AUC của rivaroxaban tăng 1,2 lần), gần như tương đương với mức đạt được ở nhóm đối chứng khỏe mạnh. Không ghi nhận thấy sự khác biệt có liên quan về đặc tính dược lực học giữa các nhóm này.

Ở bệnh nhân xơ gan suy giảm chức năng gan ở mức độ trung bình (được xếp loại child pugh B), AUC trung bình của rivaroxaban tăng đáng kể, gấp 2,3 lần so với ở người tình nguyện khỏe mạnh do sự thanh thải thuốc giảm đi đáng kể thể hiện bệnh gan rõ rệt. AUC không gắn kết tăng gấp 2,6 lần. Không có dữ liệu ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan nặng.

Sự ức chế hoạt động của yếu tố Xa tăng gấp 2,6 lần so với trên người tình nguyện khỏe mạnh, sự kéo dài PT tương tự tăng gấp 2,1 lần. PT trong xét nghiệm đông máu toàn bộ đánh giá con đường ngoại sinh bao gồm các yêu tố đông máu VII, X, V, II và I được tổng hợp ở gan. Bệnh nhân suy giảm chức năng gan ở mức độ trung bình thường nhạy cảm hơn với rivaroxaban, dẫn đến đồ thị biễu diễn mối quan hệ dược động học/dược lực học (PK/PD) giữa nồng độ và PT trở nên dốc đứng hơn.

Hiện không có dữ liệu về các bệnh nhân child pugh C.

Suy giảm chức năng thận

Sự phơi nhiễm của rivaroxaban tăng lên ngược lại với sự giảm chức năng thận được đánh giá qua độ thanh thải creatinin.

Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ở mức độ nhẹ (CrCl < 80 50ml phút), trung bình (CrCl < 50 30ml/phút) và nặng (CrCl < 30 15ml/phút), nồng độ rivaroxaban trong huyết thanh (AUC) lần lượt tăng gấp 1,4,1,5 và 1,6 lần so với ở người tình nguyện khỏe mạnh.

Sự tăng tác dụng dược lực học tương ưng rõ rệt hơn.

Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận ở mức độ nhẹ, trung bình và nặng, sự ức chế hoạt động của yếu tố Xa nói chung tăng lần lượt gấp 1,5,1,9 và 2,0 lần so với ở người tình nguyện khỏe mạnh, sự kéo dài PT tương tự tăng tương ứng là gấp 1,3, 2,2 và 2,4 lần. Không có dữ liệu về bệnh nhân có CrCl < 15ml/phút.

Khuyến cáo không sử dụng thuốc ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 15ml/phút. Nên thận trọng khi sử dụng Xarelto ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng có độ thanh thải creatinin 15 – 30ml/phút..

Do bởi bệnh nền, nên những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận nặng có nguy cơ tăng cả chảy máu và huyết khối.

Cách dùng

Thuốc dùng đường uống.

Thuốc nên được uống cùng với thức ăn.

Đối với bệnh nhân không thể nuốt nguyên viên thuốc, thì có thể nghiền viênthuốc Xarelto 10mgvà trộn với nước hay thức ăn mềm như nước táo ngay trước khi dùng và được dùng qua đường uống.

Sau khi uống viên Xarelto 15mg hay Xarelto 20mg được nghiền ra, thì nên tiếp ngay sau với thức ăn.

Viên Xarelto nghiền ra có thể được cho qua ống thông dạ dày sau khi chắc chắn việc đặt ống thông đúng. Viên thuốc nghiền ra phải được dùng với một lượng nước nhỏ qua ống thông da dày sau đó được đổ thêm nước. Sau khi uống viên Xarelto 15mg hay 20mg được nghiền ra, thì nên tiếp ngay sau với nuôi ăn qua đường ruột.

Liều dùng

Người lớn

Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở bệnh nhân rung nhĩ (SPAF)

Liều khuyến cáo là 20mg ngày một lần, đó cũng là liều tối đa được khuyến cáo.

Việc điều trị với Xarelto nên được tiếp tục trong thời gian dài với điều kiện lợi ích về dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân là vượt trội so với nguy cơ chảy máu.

Điều trị và dự phòng tái phát DVT và PE

Liều khuyến cáo cho việc bắt đầu điều trị DVT hoặc PE là Xarelto 15mg hai lần mỗi ngày trong 3 tuần đầu tiên, tiếp theo sau là Xarelto 20mg một lần mỗi ngày để tiếp tục điều trị và dự phòng tái phát DVT và PE, được chia ra trong bảng sau:

Thời gian điều trị nên được đánh giá cẩn thận về lợi ích điều trị so với nguy cơ chảy máu tùy từng cá nhân. Thời gian điều trị ngắn (ít nhất là 3 tháng) nên dựa vào các yếu tố nguy cơ nhất thời (ví dụ: Phẫu thuật, chấn thương, bất động gần đây) và thời gian điều trị dài hơn nên dựa vào các yếu tố nguy cơ thường trực hoặc bệnh nhân bị DVT hoặc PE không có yếu tố khởi phát.

Chuyển từ kháng Vitamin K (VKA) sang Xarelto

Với bệnh nhân điều trị dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân, nên ngừng việc điều trị VKA và bắt đầu với Xarelto khi chỉ số INR ≤ 3.

Với bệnh nhân điều trị và dự phòng tái phát DVT, PE, nên ngừng điều trị với VKA và bắt đầu với Xarelto khi chỉ số INR ≤ 2,5.

Khi chuyển từ VKA sang Xareltọ, chỉ số INR sẽ tăng giả sau khi uống Xarelto. Chỉ số INR không có giá trị đo lường hoạt tính chống đông của Xarelto, và như vậy không nên sử dụng.

Chuyển từ Xarelto sang các thuốc kháng Vitamin K

Có khả năng chống đông không đầy đủ trong thời gian chuyển tiếp từ Xarelto sang VKA.

Cần đảm bảo chống đông đầy đủ liên tục trong bất kỳ thời gian chuyển tiếp sang một thuốc chống đông thay thế khác, cần lưu ý rằng Xarelto có thể góp phần làm tăng chỉ số INR.

Ở bệnh nhân chuyển từ Xarelto sang VKA, nên sử dụng đồng thời Xarelto và VKA cho tới khi chỉ số INR ≥ 2,0. Trong hai ngày đầu tiên của giai đoạn chuyển đổi thuốc, liều VKA điều chỉnh theo test INR được sử dụng sau liều chuẩn VKA. Khi bệnh nhân sử dụng đồng thời Xarelto và VKA, nên kiểm tra chỉ số INR trước liều kế tiếp của Xarelto nhưng phải sau 24 giờ so với liều trước đó. Khi ngừng sử dụng Xarelto, tiến hành xét nghiệm INR 24 giờ sau liều cuối cùng để có kết quả tin cậy.

Chuyển từ các thuốc chống đông đường tiêm sang Xarelto

Ở bệnh nhân hiện đang sử dụng thuốc chống đông đường tiêm, ngừng sử dụng các thuốc chống đông đường tiêm và nên bắt đầu uống Xarelto 0 đến 2 giờ trước lần dùng tiếp theo của thuốc tiêm (ví dụ: Các thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp) hoặc ở thời điểm ngưng các thuốc truyền tĩnh mạch liên tục (ví dụ: Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch).

Chuyển từ Xarelto sang các thuốc chống đông đường tiêm

Ngừng uống Xarelto và bắt đầu liều đầu tiên của thuốc chống đông đường tiêm vào thời điểm dùng liều Xarelto tiếp theo.

Trường hợp đặc biệt

Suy thận

Dữ liệu lâm sàng hạn chế ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinine 15 – 29ml/phút) cho thấy nồng độ rivaroxaban huyết tương tăng lên đáng kể. Vì vậy nên thận trọng khi dùng Xarelto ở những bệnh nhân này. Không khuyến cáo sử dụng Xarelto trên những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine CrC < 15ml/phút. Ở bệnh nhân suy thận mức độ trung bình (độ thanh thải creatinine 30 – 49ml/phút) hoặc nặng (độ thanh thải creatinine 15 – 29ml/phút) liều khuyến cáo được áp dụng như sau:

Trong dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim (SPAF), liều khuyến cáo là 15mg ngày một lần

Trong điều trị và dự phòng tái phát DVT và PE: Bệnh nhân nên được điều trị 15mg ngày hai lần trong 3 tuần đầu tiên. Sau đó, khi liều khuyến cáo là 20mg ngày một lần nên cân nhắc giảm liều từ 20mg ngày một lần xuống 15mg ngày một lần nếu nguy cơ chảy máu được đánh giá là nhiều hơn nguy cơ tái phát DVT và PE. Liều khuyến cáo 15mg là dựa vào các thông số nghiên cứu dược động học và chưa được nghiên cứu ở đối tượng lâm sàng này.

Không cần điều chỉnh liều nếu Xarelto được dùng ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ (độ thanh thải creatinine 50 – 80ml/phút.

Suy gan

Chống chỉ định Xarelto 10mg ở các bệnh nhân mắc bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu và nguy cơ chảy máu có liên quan về mặt lâm sàng bao gồm các bệnh nhân xơ gan Child Pugh B và C

Người già

Không cần chỉnh liều.

Cân nặng cơ thể

Không cần chỉnh liều.

Giới

Không cần chỉnh liều.

Trẻ em

Độ an toàn và hiệu quả của thuốc ở trẻ em và thanh thiếu niên từ 0 – 18 tuổi chưa được thiết lập. Không có dữ liệu. Vì vậy, Xarelto không được khuyến cáo cho trẻ dưới 18 tuổi.

Bệnh nhân cần chuyển nhịp

Xarelto 10mg có thể được bắt đầu hoặc tiếp tục trên những bệnh nhân cần chuyển nhịp.

Đối với bệnh nhân chuyển nhịp dựa vào siêu âm qua thực quản mà không được điều trị kháng đông trước đó, thì Xarelto nên được bắt đầu ít nhất 4 giờ trước chuyển nhịp để đảm bảo hiệu quả kháng đông đầy đủ. Nên tìm hiểu xem bệnh nhân có sử dụng Xarelto như trong đơn thuốc trước khi chuyển nhịp hay không cho tất cả các bệnh nhân. Việc quyết định khởi đầu và liệu trình điều trị nên được dựa vào các hướng dẫn điều trị kháng đông ở bệnh nhân chuyển nhịp.

SPAF: Những bệnh nhân đã được PCI (can thiệp mạch vành qua da) có đặt stent

Các bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim, những người được thực hiện PCI có đặt stent nên được dùng liều đã giảm 15mg Xarelto một lần mỗi ngày (hoặc 10mg Xarelto một lần mỗi ngày cho những bệnh nhân suy thận trung bình (CrCI < 50 – 30ml/phút)) bổ sung vào phác đồ có chất ức chế P2Y12.

Phác đồ điều trị này được khuyến cáo trong tối đa là 12 tháng sau khi thực hiện PCI có đặt stent. Sau khi hoàn thành liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, nên tăng liều rivaroxaban lên liều chuẩn cho những bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim.

Lưu ý: Liều dùng trên chỉ mang tính chất tham khảo. Liều dùng cụ thể tùy thuộc vào thể trạng và mức độ diễn tiến của bệnh. Để có liều dùng phù hợp, bạn cần tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên viên y tế.

Làm gì khi dùng quá liều?

Các trường hợp quá liều hiếm lên đến 600mg được báo cáo, không có các biến chứng chảy máu hoặc các phản ứng có hại khác. Do sự hấp thu bị giới hạn, nên tác dụng trần không tăng thêm sự phơi nhiễm huyết tương trung bình được mong đợi ở mức liều trên liều điều trị từ 50mg trở lên. Hiện chưa có chất giải độc đặc hiệu đối kháng tác dụng dược lực học của rivaroxaban. Sử dụng than hoạt để giảm hấp thu trong trường hợp quá liều Xarelto được xem xét. Do rivaroxaban gắn kết với protein trong huyết tương cao nên người ta cho rằng không thể thẩm tách được.

Xử trí chảy máu

Trên bệnh nhân uống rivaroxaban nếu xảy ra biến chứng chảy máu, thì nên tạm ngừng liều điều trị tiếp theo hoặc ngừng hẳn điều trị nếu thích hợp. Rivaroxaban có thời gian bán thải khoảng 5 đến 13 giờ. Việc xử trí cho riêng từng cá nhân tùy theo mức độ nặng và vị trí xuất huyết.

Có thể sử dụng các biện pháp điều trị triệu chứng nếu cần thiết, như sử dụng thiết bị ép cơ học (như với chảy máu cam nặng), sự cầm máu trong phẫu thuật với các quy trình kiểm soát chảy máu, truyền dịch và các biện pháp hỗ trợ huyết động, các sản phẩm máu (hồng cầu lắng hoặc huyết tương đông lạnh tươi tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu hoặc bệnh đông máu đi kèm) và tiểu cầu.

Nếu không thể kiểm soát tình trạng chảy máu bằng các biện pháp trên, nên xem xét sử dụng thuốc đặc hiệu đảo chiều chất tiền đông máu như phức hợp prothrombin cô đặc (PCC), phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (APCC) hoặc yếu tố Vila tái tổ hợp (r – FVIIa). Tuy nhiên, hiện giờ có rất ít kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng những chế phẩm này trên những bệnh nhân dùng Xarelto.

Protamin sulfat và vitamin K không được cho là cỏ ảnh hưởng lên hoạt tính chống đông của rivaroxaban.

Có ít kinh nghiệm về việc sử dụng acid tranxenamic và không có kinh nghiệm về việc sử dụng acid aminocaproic và aprotinin trên các bệnh nhân dùng Xarelto. Không có lý do lợi ích vê mặt khoa học cũng như không có kinh nghiệm sử dụng với các chất cầm máu toàn thân desmopressin ở các bệnh nhân dùng Xarelto.

Làm gì khi quên 1 liều?

Nếu bệnh nhân quên uống một liều thuốc thì nên uống Xarelto ngay khi nhớ ra và tiếp tục uống ngày 1 lần theo khuyến cáo vào ngày tiếp theo. Không nên dùng liều gấp đôi trong cùng một ngày để bù cho liều thuốc đã quên không uống.

Nếu bệnh nhân quên uống một liều 15mg trong chế độ liều hai lần một ngày (ngày 1 – 21), nên uống Xarelto ngay lập tức để đảm bảo đủ 30mg Xarelto mỗi ngày. Trong trường hợp này có thể uống hai viên Xarelto 15mg cùng một lúc. Bệnh nhân nên tiếp tục với liều 15mg hai lần mỗi ngày như đã khuyến cáo cho những ngày sau.

Nếu bệnh nhân quên uống thuốc trong chế độ liều ngày một lần (từ ngày 22 trở về sau), nên uống Xarelto ngay lập tức và tiếp tục trong những ngày sau với liều một lần mỗi ngày như đã khuyến cáo. Không nên gấp đôi liều trong cùng một ngày để bù liều đã quên.

Khi sử dụngthuốc Xarelto 10mg, bạn có thể gặp các tác dụng không mong muốn (ADR).

Tóm lược dữ liệu về độ an toàn

Do phương thức tác dụng dược lý học, Xarelto có thể đi kèm với tăng nguy cơ chảy máu sâu hoặc nông từ bất kỳ mô hoặc cơ quan nào trong cơ thể, có thể dẫn đến thiếu máu sau xuất huyết.

Nguy cơ chảy máu tăng lên ở một số nhóm bệnh nhân, như bệnh nhân tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không kiểm soát được và/hoặc dùng đồng thời các thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu .

Các dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nặng (bao gồm cả tử vong) thay đổi tùy theo vị trí và mức độ hoặc phạm vi chảy máu hoặc thiếu máu.

Biến chứng xuất huyết thường được biểu hiện như yếu cơ, tái nhợt, choáng váng, đau đầu hoặc sưng không giải thích được, khó thở và sốc không giải thích được. Trong một vài trường hợp, ghi nhận được các triệu chứng thiếu máu cục bộ tim như đau ngực hoặc cơn đau thắt ngực , có thể là hậu quả của thiếu máu .

Các biến chứng từ thứ yếu đến chảy máu nghiêm trọng như hội chứng chèn ép khoang và suy thận do giảm tưới máu cũng đã được báo cáo cho Xarelto. Do đó, cần cân nhắc khả năng xuất huyết trong việc đánh giá tình trạng bệnh ở bất kỳ các bệnh nhân được điều trị chống đông.

Các phản ứng không mong muốn được báo cáo trong thời gian thử nghiệm lâm sàng.

Tần suất gạp các ADR của Xarelto được tóm tắt trong bảng dưới đây. Trong mỗi nhóm phân loại theo tần suất, các tác dụng không mong muốn được sắp xếp theo thứ tự mức độ nghiêm trọng giảm dần. Các nhỏm phân loại tần suất được quy ước như sau:

Rất hay gặp (≥ 1/10).

Hay gặp (≥ 1/100 tới < 1/10).

Ít gặp (≥ 1/1.000 tới < 1/100).

Hiếm gặp (≥ 1/10.000 tới < 1/1.000).

A quan sát sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới.

Bđược ghi nhận trong điều trị VTE, hay gặp ở phụ nữ < 55 tuổi.

C quan sát không thường xuyên trong trị liệu ACS (sau khi can thiệp qua da).

(Cách trình bày các thuật ngữ ADR dựa trên MedDRA phiên bản 19).

Các khảo sát sau khi thuốc đưa ra thị trường

Các phản ứng ngoại ý dưới đây được ghi nhận cùng với thời gian Xarelto lưu hành trên thị trường.

Các rối loạn hệ thống miễn dịch: Phù mạch và phù dị ứng.

Các rối loạn đường mật của gan: Tắc mật, viêm gan (bao gồm tổn thương tế bào gan).

Các rối loạn hệ thống máu và bạch huyết: Giảm tiểu cầu.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Khi gặp tác dụng phụ của thuốc, cần ngưng sử dụng và thông báo cho bác sĩ hoặc đến cơ sở y tế gần nhất để được xử trí kịp thời.

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Thuốc Xarelto 10mgchống chỉ định trong các trường hợp sau:

Bệnh nhân mẫn cảm với rivaroxaban hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Bệnh nhân đang chảy máu liên quan lâm sàng (như chảy máu nội sọ, xuất huyết tiêu hóa).

Bệnh nhân đang được điều trị với các thuốc chống đông khác (ví dụ heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin, dalteparin,…), các dẫn xuất heparin (fondaparinux,…), các thuốc chống đông dạng uống (warfarin, dabigatran etexilate, apixaban ,…) ngoại trừ các trường hợp cụ thể trong giai đoạn chuyển từ một thuốc chống đông này sang một thuốc chống đông khác hoặc khi UFH được cho ở liều cần thiết để duy trì việc mở ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm.

Bệnh nhân mắc bệnh gan đi kèm với rối loạn đông máu và nguy cơ chảy máu có liên quan về mặt lâm sàng kể cả những bệnh nhân xơ gan với xếp loại Child Pugh B và C.

Phụ nữ có thai và trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ.

Thận trọng khi sử dụng

Nguy cơ xuất huyết

Cũng như với các thuốc chống đông khác, những bệnh nhân sử dụng Xarelto phải được quan sát cẩn thận đối với các dấu hiệu chảy máu. Khuyến cáo nên sử dụng thận trọng trọng những chứng bệnh có gia tăng nguy cơ xuất huyết. Phải ngưng dùng Xarelto nếu có xuất huyết xảy ra.

Tương tự như các thuốc chống huyết khối khác, cần thận trọng khi sử dụng Xarelto ở các bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu như:

Rối loạn chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải.

Tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không kiểm soát được.

Bệnh loét đường tiêu hóa đang tiến triển.

Loét đường tiêu hóa gần đây.

Bệnh lý võng mạc do mạch máu.

Chảy máu nội sọ hoặc chảy máu não gần đây.

Bất thường mạch máu trong tủy sống hoặc trong não.

Phẫu thuật não, tủy sống hoặc nhãn khoa gần đây.

Giãn phế quản hoặc tiền sử chảy máu phổi.

Cần theo dõi bệnh nhân nếu bệnh nhân đang dùng đồng thời với các thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu – đông máu như các thuốc chống viêm không phải steroid (NSAID), thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, các thuốc chống huyết khối khác hoặc các chất ức chế tái thu hồi serotonin chọn lọc (SSRI), chất ức chế tái thu hồi norepinephrine serotonin (SNRI).

Xem xét điều trị dự phòng chảy máu trên bệnh nhân có nguy cơ loét đường tiêu hóa.

Phải tìm vị trí xuất huyết khi hemoglobin hoặc huyết áp giảm không giải thích được.

Các trường hợp sau đây cần phải thận trọng khi sử dụng thuốc:

Phẫu thuật và can thiệp.

Gây tê trục thần kinh (ngoài màng cứng/tủy sống).

Bệnh nhân thay van tim nhân tạo.

Điều trị DVT và PE: Những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) có huyết động học không ổn định hoặc bệnh nhân cần làm tan huyết khối hay thủ thuật lấy bỏ vật nghẽn mạch phổi.

SPAF: Những bệnh nhân được thực hiện PCI có đặt stent.

Thuốc dùng đồng thời.

Điều trị DVT và PE: Suy giảm chức năng thận.

Điều trị SPAF, DVT và PE: Suy giảm chức năng thận.

Phụ nữ ở độ tuổi sinh sản.

Do thuốc có chứa lactose, nên bệnh nhân có các vấn đề về không dung nạp lactose hoặc galactose mang tính di truyền hiếm (như khiếm khuyết lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose – galactose) không nên dùng chế phẩm này.

Chi tiết các thận trọng khi sử dụng thuốc vui lòng tham khảo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Đã có báo cáo về các trường hợp ngất và choáng váng và có thể ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Bệnh nhân gặp phải các phản ứng có hại này không nên lái xe hoặc sử dụng máy móc.

Thời kỳ mang thai

Phụ nữ ở độ tuổi sinh sản/tránh thai

Chỉ sử dụng Xarelto 10mg cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản có áp dụng các phương pháp tránh thai hiệu quả.

Phụ nữ có thai

Chống chỉ định Xarelto ở phụ nữ có thai.

Thời kỳ cho con bú

Xarelto chống chỉ định trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ. Cần phải quyết định ngưng cho bú hoặc ngừng thuốc điều trị.

Tương tác thuốc

Tương tác dược động học

Rivaroxaban thải trừ chủ yếu qua chuyển hóa ở gan nhờ trung gian cytocrom P450 (CYP 3A4, CYP 2J2) và bài tiết qua thận dưới dạng không đổi, liên quan đến hệ thống vận chuyển P – glycoprotein (P – gp)/protein kháng ung thư vú (Bcrp).

Ức chế CYP

Rivaroxaban không ức chế CYP 3A4 hoặc bất kỳ CYP đồng dạng (isoform) chủ yếu nào khác.

CYP Induction

Rivaroxaban không cảm ứng CYP 3A4 hoặc bất kỳ CYP đồng dạng chủ yếu nào khác.

Ảnh hưởng lên rivaroxaban.

Việc sử dụng đồng thời Xarelto với các chất ức chế CYP 3A4 và P – gp mạnh, có thể dẫn đến sự giảm độ thanh thải qua cả gan lẫn thận và do đó, làm tăng đáng kể sự phơi nhiễm của thuốc trong cơ thể.

Dùng đồng thời Xarelto và thuốc chống nấm nhóm azole như ketoconazol (400mg ngày 1 lần) – một chất ức chế CYP 3A4 và P – gp mạnh, dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban ở trạng thai ổn định tăng gấp 2,6 lần và Cmax trung bình rivaroxaban tăng gấp 1,7 lần cùng với sự tăng đáng kể tác dụng dược lực học của thuốc.

Dùng đồng thời Xarelto và thuốc ức chế protease HIV như ritonavir (600mg ngày 2 lần) – một chất ức chế CYP 3A4 và P – gp mạnh, dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban ở trạng thái ổn định tăng gấp 2,5 lần và Cmax trung bình của rivaroxaban tăng gấp 1,6 lần cùng với sự tăng đáng kể tác dụng dược lực học của thuốc.

Vì vậy, không khuyến cáo sử dụng Xarelto đồng thời với các thuốc kháng nấm nhóm azole dùng đường toàn thân như ketoconazole , itraconazole, voriconazole và posaconazole hoặc các thuốc ức chế protease HIV.

Clarithromycin (500mg ngày 2 lần), được xem là một chất ức chế CYP 3A4 mạnh và ức chế P – gp trung bình, khi sử dụng đồng thời dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban tăng gấp 1,5 lần và Cmax tăng gấp 1,4 lần. Sự tăng lên gần với tầm biến thiên bình thường của AUC và Cmax được coi là không liên quan về mặt lâm sàng.

Erythromycin (500mg 3 lần/ngày), ức chế CYP 3A4 và P – gp ở mức vừa phải, khi sử dụng đồng thời, dẫn đến AUC và Cmax trung bình của rivaroxaban tăng gấp 1,3 lần. Sự tăng lên này nằm trong tầm biến thiên bình thường của AUC và Cmax và được coi là không liên quan về lâm sàng, ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ, erythromycin (500mg ba lần mỗi ngày) làm tăng AUC và Cmax trung bình của rivaroxaban lên tương ứng là 1,8 và 1,6 lần khi so với những đối tượng có chức năng thận bình thường không dùng erythromycin đồng thời, ở những bệnh nhân có suy thận mức độ trung bình, erythromycin làm tăng AUC và Cmax trung bình của rivaroxaban lên tương ứng là 2,0 và 1,6 lần so với những đối tượng có chức năng thận bình thường không dùng erythromycin đồng thời fluconazole (400mg một lần/ngày), được xem là thuốc ức chế CYP 3A4 vừa phải, dẫn đến tăng AUC trung bình của rivaroxaban lên 1,4 lần và tăng Cmax trung bình lên 1,3 lần. Sự tăng này vẫn trong giới hạn biến thiên bình thường của AUC và Cmax và được xem là không liên quan về mặt lâm sàng.

Dùng đồng thời Xarelto với chất cảm ứng CYP 3A4 và P – gp mạnh như rifampicin dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban giảm khoảng 50% song song với giảm tác dụng dược lực học của thuốc. Dùng đồng thời Xarelto với các chất cảm ứng CYP 3A4 mạnh khác (như phenytoin, carbamazepin , phenobarbitone hoặc St. John’s Wort) có thể cũng dẫn đến giảm nồng độ rivaroxaban trong huyết tương. Nên thận trọng khi sử dụng đồng thời với các chất cảm ứng CYP 3A4 mạnh.

Tương tác dược lực học

Các thuốc chống đông

Sau khi sử dụng phối hợp enoxaparin (40mg đơn liều) và Xarelto (10mg đơn liều), ghi nhận có tác dụng cộng thêm trên hoạt tính ức chế yếu tố xa nhưng không có bất kỳ tác động cộng thêm test đông máu (PT, aPTT). Enoxaparin không tác động đến dược động học của rivaroxaban .

Do nguy cơ chảy máu gia tăng, nên cần chú ý bệnh nhân nếu điều trị đồng thời với bất kỳ các thuốc chống đông khác.

NSAIDs/các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu

Clopidogrel (liều nạp 300mg, sau đó dùng liều duy trì 75mg) không thấy có tương tác dược động học (với Xarelto 15mg) nhưng ở một nhóm nhỏ bệnh nhân ghi nhận được sự tăng liên quan đến thời gian chảy máu, mà không có tương quan đến sự kết tập tiểu cầu, P – selectin hoặc nồng độ của thụ thể GPIIb/llla .

Sau khi sử dụng đồng thời Xarelto (15mg) và naproxen 500mg, không thấy có sự kéo dài liên quan đến thời gian chảy máu về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, đáp ứng dược lực học trên một số bệnh nhân có thể rõ rệt hơn .

Chưa thấy có các tương tác dược động học và dược lực học đáng kể về mặt lâm sàng khi rivaroxaban được dùng đồng thời với 500mg acetylsalicylic acid.

Cần chú ý bệnh nhân nếu điều trị bệnh nhân đồng thời với NSAIDs (bao gồm acetylsalicylic acid).

Và các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu vì các thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu một cách đặc trưng.

Warfarin

Việc chuyển đổi cho bệnh nhân từ warfarin (INR 2,0 – 3,0) sang Xarelto (20mg) hoặc từ Xarelto (20mg) sang warfarin (INR 2,0 – 3,0) làm thời gian prothrombin /INR (neoplastin) tăng thêm nhiều hơn mức cộng hợp (có thể quan sát giá trị INR tăng lên đên 12), trong khi tác dụng lên trên aPTT, hoạt tính ức chế yếu tố Xa và thrombin nội sinh có khả năng cộng hợp.

Nếu muốn kiểm tra tác dụng dược lực học của Xarelto trong giai đoạn chuyển đổi thuốc, có thể sử dụng các test về hoạt tính ức chế yếu tố Xa, PiCT và heptest do những xét nghiệm này không bị tác động bởi warfarin. Từ ngày thứ 4 sau khi dừng warfarin trở đi, tất cả các test (bao gồm PT, aPTT, ức chế hoạt tính yếu tố Xa và ETP) chỉ phản ánh tác dụng của Xarelto.

Nếu muốn kiểm tra tác dụng dược lực học của Xarelto trong giai đoạn chuyển đổi thuốc, có thể đo lường chỉ số INR ở thời điểm rivaroxaban đạt nồng độ đáy (24 giờ sau khi uống liều rivaroxaban trước) do ở thời điểm đó, rivaroxaban ảnh hưởng đến xét nghiệm ở mức độ nhỏ nhất.

Không ghi nhận tương tác dược động học giữa warfarin và Xarelto.

Như các thuốc chống đông khác, có thể có khả năng bệnh nhân bị tăng nguy cơ chảy máu trong trường hợp dùng đồng thời với SSRIs hoặc SNRIs theo như tác dụng đã được báo cáo của các thuốc này trên tiểu cầu. Khi sử dụng đồng thời với rivaroxaban trong nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ cao hơn đáng kể các biến cố xuất huyết nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng liên quan đến lâm sàng đều gặp ở tất cả các nhóm điều trị.

Thức ăn và thực phẩm từ sữa

Viên nén Xarelto 15mg và Xarelto 20mg có thể uống cùng với thức ăn.

Tương tác với các thông số xét nghiệm

Các thông số xét nghiệm đông máu (PT, aPTT, HepTest) được cho là có bị ảnh hưởng do phương thức tác dụng của Xarelto.

Không để thuốc ở nhiệt độ trên 30°C.