Thuốc Xarelto 2.5mg Bayer phòng ngừa đột quỵ 14 viên

Xarelto 2.5mg Bayer chứa rivaroxaban 2,5 mg, thuộc nhóm thuốc chống đông đường uống, được sử dụng trong một số trường hợp để giảm nguy cơ biến cố tim mạch và đột quỵ do huyết khối.

Chỉ định chính của Xarelto 2.5mg:

• Xarelto phối hợp với acid acetylsalicylic (ASA) đơn trị liệu hoặc với ASA có kết hợp clopidogrel hoặc ticlopidine, được chỉ định để phòng huyết khối ở bệnh nhân người lớn sau hội chứng mạch vành cấp (ACS) có tăng các dấu ấn sinh học của tim.
• Xarelto phối hợp với ASA được chỉ định để phòng ngừa đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong do tim mạch, và phòng ngừa nhồi máu chi cấp tính và tử vong ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) hoặc bệnh động mạch ngoại biên (PAD).

• Chống chỉ định Xarelto ở bệnh nhân mẫn cảm với Rivaroxaban hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Chống chỉ định Xarelto ở bệnh nhân đang chảy máu đáng kể liên quan lâm sàng (như chảy máu nội sọ, xuất huyết tiêu hóa).
• Chống chỉ định Xarelto ở các bệnh nhân mắc bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu, dẫn đến nguy cơ chảy máu liên quan lâm sàng.
• Độ an toàn và hiệu quả của Xarelto trên phụ nữ có thai chưa được thiết lập. Các dữ liệu trên động vật cho thấy Rivaroxaban qua được hàng rào nhau thai. Do đó, chống chỉ định Xarelto trong suốt thời gian mang thai.
• Độ an toàn và hiệu quả của Xarelto trên phụ nữ cho con bú chưa được thiết lập. Các dữ liệu trên động vật cho thấy Rivaroxaban có bài tiết vào sữa mẹ. Do đó, người mẹ chỉ sử dụng Xarelto khi ngừng cho con bú.

Cách dùng:

• Thuốc sử dụng đường uống, dùng trọn viên với một lượng nước vừa đủ.
• Có thể uống viên nén Xarelto 2,5 mg có hoặc không kèm theo thức ăn.
• Đối với những bệnh nhân không thể nuốt cả viên, có thể nghiền viên nén Xarelto và trộn với nước hoặc thức ăn mềm như táo xay nhuyễn ngay trước khi sử dụng và dùng đường uống. Viên nén Xarelto sau khi nghiền có thể được cho qua ống xông dạ dày. Vị trí xông dạ dày của ống phải được xác định trước khi dùng Xarelto. Viên nén đã nghiền nên được dùng với một lượng nhỏ nước qua một ống xông dạ dày sau khi nó đã được rửa sạch bằng nước.

Liều dùng:

Hội chứng mạch vành cấp ACS Liều khuyến cáo thông thường

• Sau khi xảy ra hội chứng vành cấp, liều khuyến cáo để bảo vệ mạch máu là 1 viên Xarelto hàm lượng 2,5 mg x 2 lần/ngày. Bệnh nhân cũng cần uống hàng ngày 1 liều ASA từ 75-100 mg hoặc liều hàng ngày 75-100 mg ASA phối hợp với 1 liều hàng ngày 75 mg clopidogrel hoặc một liều chuẩn hàng ngày của ticlopidin.

Liệu trình điều trị

• Việc điều trị được khuyến cáo trong ít nhất 24 tháng.
• Bệnh nhân sau hội chứng vành cấp tiếp tục có nguy cơ bị biến cố tim mạch và do đó có thể có ích khi kéo dài điều trị.

Thời điểm sử dụng

• Nên bắt đầu việc điều trị với Xarelto 2,5 mg càng sớm càng tốt sau khi ổn định các chỉ số của biến cố hội chứng vành cấp (bao gồm cả thủ thuật tái tưới máu).
• Nên bắt đầu dùng Xarelto 2,5 mg ngay khi ngừng điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm.

Bệnh động mạch vành (CAD) hoặc bệnh động mạch ngoại biên (PAD) Liều khuyến cáo thông thường

• Liều khuyến cáo để bảo vệ mạch máu với bệnh nhân có CAD hoặc PAD là một viên Xarelto 2,5 mg hai lần mỗi ngày kết hợp với một liều hàng ngày 75 - 100mg ASA.

Liệu trình điều trị

• Điều trị với Xarelto nên được duy trì lâu dài nếu lợi ích đem lại lớn hơn nguy cơ.
• Ở những bệnh nhân có biến cố huyết khối cấp tính hoặc có làm thủ thuật mạch máu và có nhu cầu điều trị bằng kháng tiểu cầu kép, việc tiếp tục Xarelto 2,5 mg hai lần mỗi ngày cần được đánh giá tùy theo phân loại biến cố hoặc thủ thuật và phác đồ kháng tiểu cầu. An toàn và hiệu quả của Xarelto 2,5 mg hai lần mỗi ngày phối hợp với ASA và clopidogrel/ticlopidine mới chỉ được nghiên cứu ở những bệnh nhân mới mắc ACS gần đây. Điều trị kháng tiểu cầu kép phối hợp với Xarelto 2,5 mg hai lần mỗi ngày chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân có CAD hoặc PAD.
• Xarelto 2,5 mg hai lần mỗi ngày phối hợp với kháng tiểu cầu kép không được chỉ định trên bệnh nhân bị CAD hoặc PAD.

Thời điểm sử dụng

• Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán có CAD hoặc PAD, việc điều trị bằng Xarelto 2,5 mg hai lần mỗi ngày phối hợp với ASA 75-100 mg ngày một lần có thể bắt đầu vào bất cứ thời điểm nào. Nên uống 1 viên nén Xarelto 2,5 mg hai lần/ngày.

Đối tượng đặc biệt Bệnh nhân suy giảm chức năng gan

• Xarelto chống chỉ định cho bệnh nhân có bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu dẫn đến nguy cơ chảy máu liên quan lâm sàng.
• Không cần thiết điều chỉnh liều ở những bệnh nhân có các bệnh gan khác.
• Dữ liệu lâm sàng còn hạn chế trên bệnh nhân suy gan trung bình (Child Pugh B) cho thấy có tăng đáng kể hoạt tính dược học. Không có dữ liệu lâm sàng trên bệnh nhân suy gan nặng (Child Pugh C).

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận

• Không cần điều chỉnh liều khi dùng Xarelto cho bệnh nhân suy thận nhẹ (độ thanh thải creatinin (CrCl  < 80 -50 mL/ phút) hay trung bình (CrCl < 50-30 mL/ phút).
• Dữ liệu lâm sàng còn hạn chế trên bệnh nhân suy thận nặng (CrCl <30 – 15 mL/ phút) cho thấy nồng độ Rivaroxaban trong huyết tương tăng lên đáng kể ở các bệnh nhân này. Vì vậy cần thận trọng khi sử dụng Xarelto cho những bệnh nhân này.
• Không khuyến cáo sử dụng Xarelto cho bệnh nhân có CrCl <15 mL/phút.

Chuyển đổi từ các thuốc đối kháng vitamin K (VKA) sang Xarelto

• Khi bệnh nhân chuyển đổi từ VKA sang Xarelto, các giá trị INR sẽ tăng giả tạo sau khi uống Xarelto. INR này không có giá trị để đo hoạt tính chống đông của Xarelto, vì vậy, không nên sử dụng.

Chuyển đổi từ Xarelto sang các thuốc đối kháng vitamin K (VKA)

• Trong quá trình chuyển đổi từ Xarelto sang VKA, có thể xảy ra tình trạng kháng đông không đầy đủ. Cần đảm bảo tình trạng kháng đông đầy đủ, liên tục trong bất kỳ chuyển đổi sang thuốc kháng đông thay thế nào. Cần lưu ý rằng Xarelto có thể góp phần vào việc làm cho giá trị INR tăng lên.
• Đối với các bệnh nhân chuyển đổi từ Xarelto sang VKA, thì nên dùng đồng thời VKA cho tới khi INR ≥ 2,0. Trong hai ngày đầu của thời gian chuyển đổi, nên sử dụng liều VKA chuẩn sau khi đã chỉnh liều VKA dựa trên xét nghiệm INR. Trong khi bệnh nhân đang dùng cả Xarelto và VKA, thì không nên xét nghiệm INR trước 24 giờ (sau liều dùng Xarelto trước đó nhưng trước liều dùng Xarelto tiếp theo). Một khi Xarelto bị gián đoạn, có thể tiến hành xét nghiệm INR với mức độ đáng tin cậy trong 24 giờ sau liều dùng cuối cùng.

Chuyển đổi từ các thuốc kháng đông dạng tiêm sang Xarelto

• Đối với bệnh nhân hiện đang nhận được thuốc chống đông máu đường tiêm, bắt đầu với Xarelto 0 đến 2 giờ trước khi dùng thuốc tiêm tiếp theo (ví dụ như LMWH) hoặc tại thời điểm ngừng của một loại thuốc tiêm sử dụng liên tục (ví dụ như tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn).

Chuyển đổi từ Xarelto sang các thuốc kháng đông dạng tiêm

• Ngừng dùng Xarelto và chuyển sang dùng liều đầu tiên thuốc kháng đông đường tiêm vào thời gian mà đáng lẽ sẽ dùng liều Xarelto tiếp theo.

Trẻ em và thanh thiếu niên (từ sơ sinh tới 16 hoặc 18 tuổi tuỳ theo luật của nước sở tại)

• Chưa xác định được hiệu quả và tính an toàn cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi.

Người cao tuổi

• Không cần hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi.

Giới tính

• Không cần chỉnh liều theo giới tính.

Cân nặng

• Không cần chỉnh liều theo cân nặng cơ thể.

Khác biệt về chủng tộc

• Không phải điều chỉnh liều cho bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác nhau.

Tóm lược dữ liệu về độ an toàn

• Do phương thức tác dụng dược lý học, Xarelto có thể đi kèm với tăng nguy cơ chảy máu sâu hoặc nông từ bất kỳ mô hoặc cơ quan nào trong cơ thể, có thể dẫn đến thiếu máu sau xuất huyết.
• Nguy cơ chảy máu tăng lên ở một số nhóm bệnh nhân, như bệnh nhân tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không kiểm soát được và/hoặc dùng đồng thời các thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu.
• Các dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nặng (bao gồm cả tử vong) thay đổi tùy theo vị trí và mức độ hoặc phạm vi chảy máu hoặc thiếu máu.
• Biến chứng xuất huyết thường được biểu hiện như yếu cơ, tái nhợt, choáng váng, đau đầu hoặc sưng không giải thích được, khó thở và sốc không giải thích được. Trong một vài trường hợp, ghi nhận được các triệu chứng thiếu máu cục bộ tim như đau ngực hoặc cơn đau thắt ngực, có thể là hậu quả của thiếu máu.
• Các biến chứng từ thứ yếu đến chảy máu nghiêm trọng như hội chứng chèn ép khoang và suy thận do giảm tưới máu cũng đã được báo cáo cho Xarelto. Do đó, cần cân nhắc khả năng xuất huyết trong việc đánh giá tình trạng bệnh ở bất kỳ các bệnh nhân được điều trị chống đông.

Bảng liệt kê các phản ứng có hại

• Tần suất gạp các ADR của Xarelto được tóm tắt trong bảng dưới đây. Trong mỗi nhóm phân loại theo tần suất, các tác dụng không mong muốn được sắp xếp theo thứ tự mức độ nghiêm trọng giảm dần. Các nhỏm phân loại tần suất được quy ước như sau:
  • Rất hay gặp (≥ 1/10).
  • Hay gặp (≥ 1/100 tới < 1/10).
  • Ít gặp (≥ 1/1.000 tới < 1/100).
  • Hiếm gặp (≥ 1/10.000 tới < 1/1.000).

Bảng 1: Tất cả các phản ứng có hại của thuốc trong quá trình điều trị được báo cáo trên các bệnh nhân trong thử nghiệm lâm sàng pha III (RECORD 14 gộp, ROCKET, J-ROCKET, MAGELLAN, ATLAS và EINSTEIN (DVT/PE/Extension))

• A quan sát sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới.
• B được ghi nhận trong điều trị VTE, hay gặp ở phụ nữ <55 tuổi.
• C quan sát không thường xuyên trong trị liệu ACS (sau khi can thiệp qua da).
• < Cách trình bày các thuật ngữ ADR dựa trên MedDRA phiên bản 19.1>.

Các khảo sát sau khi thuốc đưa ra thị trường

• Các phản ứng ngoại ý dưới đây được ghi nhận cùng với thời gian Xarelto lưu hành trên thị trường.
• Các rối loạn hệ thống miễn dịch: phù mạch và phù dị ứng.
• Các rối loạn đường mật của gan: Tắc mật, viêm gan (bao gồm tổn thương tế bào gan).
• Các rối loạn hệ thống máu và bạch huyết: giảm tiểu cầu.

Thông báo cho bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc

Tương tác dược động học

• Rivaroxaban thải trừ chủ yếu qua chuyển hóa ở gan nhờ trung gian cytocrom P450 (CYP 3A4, CYP 2J2) và bài tiết qua thận dưới dạng không đổi, liên quan đến hệ thống vận chuyển P - glycoprotein (P - gp)/protein kháng ung thư vú (Bcrp).

Ức chế CYP

• Rivaroxaban không ức chế CYP 3A4 hoặc bất kỳ CYP đồng dạng (isoform) chủ yếu nào khác.

CYP Induction

• Rivaroxaban không cảm ứng CYP 3A4 hoặc bất kỳ CYP đồng dạng chủ yếu nào khác.

Ảnh hưởng lên rivaroxaban

• Việc sử dụng đồng thời Xarelto với các chất ức chế CYP 3A4 và P - gp mạnh, có thể dẫn đến sự giảm độ thanh thải qua cả gan lẫn thận và do đó, làm tăng đáng kể sự phơi nhiễm của thuốc trong cơ thể.
• Dùng đồng thời Xarelto và thuốc chống nấm nhóm azole như ketoconazol (400mg ngày 1 lần) - một chất ức chế CYP 3A4 và P - gp mạnh, dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban ở trạng thai ổn định tăng gấp 2,6 lần và Cmax trung bình rivaroxaban tăng gấp 1,7 lần cùng với sự tăng đáng kể tác dụng dược lực học của thuốc.
• Dùng đồng thời Xarelto và thuốc ức chế protease HIV như ritonavir (600mg ngày 2 lần) - một chất ức chế CYP 3A4 và P - gp mạnh, dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban ở trạng thái ổn định tăng gấp 2,5 lần và Cmax trung bình của rivaroxaban tăng gấp 1,6 lần cùng với sự tăng đáng kể tác dụng dược lực học của thuốc.
• Vì vậy, không khuyến cáo sử dụng Xarelto đồng thời với các thuốc kháng nấm nhóm azole dùng đường toàn thân như ketoconazole, itraconazole, voriconazole và posaconazole hoặc các thuốc ức chế protease HIV.
• Clarithromycin (500mg ngày 2 lần), được xem là một chất ức chế CYP 3A4 mạnh và ức chế P - gp trung bình, khi sử dụng đồng thời dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban tăng gấp 1,5 lần và Cmax tăng gấp 1,4 lần. Sự tăng lên gần với tầm biến thiên bình thường của AUC và Cmax được coi là không liên quan về mặt lâm sàng.
• Erythromycin (500mg 3 lần/ngày), ức chế CYP 3A4 và P - gp ở mức vừa phải, khi sử dụng đồng thời, dẫn đến AUC và Cmax trung bình của rivaroxaban tăng gấp 1,3 lần. Sự tăng lên này nằm trong tầm biến thiên bình thường của AUC và Cmax và được coi là không liên quan về lâm sàng, ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ, erythromycin (500mg ba lần mỗi ngày) làm tăng AUC và Cmax trung bình của rivaroxaban lên tương ứng là 1,8 và 1,6 lần khi so với những đối tượng có chức năng thận bình thường không dùng erythromycin đồng thời, ở những bệnh nhân có suy thận mức độ trung bình, erythromycin làm tăng AUC và Cmax trung bình của rivaroxaban lên tương ứng là 2,0 và 1,6 lần so với những đối tượng có chức năng thận bình thường không dùng erythromycin đồng thời fluconazole (400mg một lần/ngày), được xem là thuốc ức chế CYP 3A4 vừa phải, dẫn đến tăng AUC trung bình của rivaroxaban lên 1,4 lần và tăng Cmax trung bình lên 1,3 lần. Sự tăng này vẫn trong giới hạn biến thiên bình thường của AUC và Cmax và được xem là không liên quan về mặt lâm sàng.
• Dùng đồng thời Xarelto với chất cảm ứng CYP 3A4 và P - gp mạnh như rifampicin dẫn đến AUC trung bình của rivaroxaban giảm khoảng 50% song song với giảm tác dụng dược lực học của thuốc. Dùng đồng thời Xarelto với các chất cảm ứng CYP 3A4 mạnh khác (như phenytoin, carbamazepin, phenobarbitone hoặc St. John’s Wort) có thể cũng dẫn đến giảm nồng độ rivaroxaban trong huyết tương. Nên thận trọng khi sử dụng đồng thời với các chất cảm ứng CYP 3A4 mạnh.

Tương tác dược lực học Các thuốc chống đông

• Sau khi sử dụng phối hợp enoxaparin (40mg đơn liều) và Xarelto (10mg đơn liều), ghi nhận có tác dụng cộng thêm trên hoạt tính ức chế yếu tố xa nhưng không có bất kỳ tác động cộng thêm test đông máu (PT, aPTT). Enoxaparin không tác động đến dược động học của rivaroxaban.
• Do nguy cơ chảy máu gia tăng, nên cần chú ý bệnh nhân nếu điều trị đồng thời với bất kỳ các thuốc chống đông khác.

NSAIDs/các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu

• Clopidogrel (liều nạp 300mg, sau đó dùng liều duy trì 75mg) không thấy có tương tác dược động học (với Xarelto 15mg) nhưng ở một nhóm nhỏ bệnh nhân ghi nhận được sự tăng liên quan đến thời gian chảy máu, mà không có tương quan đến sự kết tập tiểu cầu, P - selectin hoặc nồng độ của thụ thể GPIIb/llla.
• Sau khi sử dụng đồng thời Xarelto (15mg) và naproxen 500mg, không thấy có sự kéo dài liên quan đến thời gian chảy máu về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, đáp ứng dược lực học trên một số bệnh nhân có thể rõ rệt hơn.
• Chưa thấy có các tương tác dược động học và dược lực học đáng kể về mặt lâm sàng khi rivaroxaban được dùng đồng thời với 500mg acetylsalicylic acid.
• Cần chú ý bệnh nhân nếu điều trị bệnh nhân đồng thời với NSAIDs (bao gồm acetylsalicylic acid).
• Và các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu vì các thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu một cách đặc trưng.

Warfarin

• Việc chuyển đổi cho bệnh nhân từ warfarin (INR 2,0 - 3,0) sang Xarelto (20mg) hoặc từ Xarelto (20mg) sang warfarin (INR 2,0 - 3,0) làm thời gian prothrombin/INR (neoplastin) tăng thêm nhiều hơn mức cộng hợp (có thể quan sát giá trị INR tăng lên đên 12), trong khi tác dụng lên trên aPTT, hoạt tính ức chế yếu tố Xa và thrombin nội sinh có khả năng cộng hợp.
• Nếu muốn kiểm tra tác dụng dược lực học của Xarelto trong giai đoạn chuyển đổi thuốc, có thể sử dụng các test về hoạt tính ức chế yếu tố Xa, PiCT và heptest do những xét nghiệm này không bị tác động bởi warfarin. Từ ngày thứ 4 sau khi dừng warfarin trở đi, tất cả các test (bao gồm PT, aPTT, ức chế hoạt tính yếu tố Xa và ETP) chỉ phản ánh tác dụng của Xarelto.
• Nếu muốn kiểm tra tác dụng dược lực học của Xarelto trong giai đoạn chuyển đổi thuốc, có thể đo lường chỉ số INR ở thời điểm rivaroxaban đạt nồng độ đáy (24 giờ sau khi uống liều rivaroxaban trước) do ở thời điểm đó, rivaroxaban ảnh hưởng đến xét nghiệm ở mức độ nhỏ nhất.
• Không ghi nhận tương tác dược động học giữa warfarin và Xarelto.
• Như các thuốc chống đông khác, có thể có khả năng bệnh nhân bị tăng nguy cơ chảy máu trong trường hợp dùng đồng thời với SSRIs hoặc SNRIs theo như tác dụng đã được báo cáo của các thuốc này trên tiểu cầu. Khi sử dụng đồng thời với rivaroxaban trong nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ cao hơn đáng kể các biến cố xuất huyết nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng liên quan đến lâm sàng đều gặp ở tất cả các nhóm điều trị.

Thức ăn và thực phẩm từ sữa

• Viên nén Xarelto 15mg và Xarelto 20mg có thể uống cùng với thức ăn.

Tương tác với các thông số xét nghiệm

• Các thông số xét nghiệm đông máu (PT, aPTT, HepTest) được cho là có bị ảnh hưởng do phương thức tác dụng của Xarelto.

Làm gì khi dùng quá liều?

Triệu chứng:

• Các trường hợp quá liều hiếm lên đến 600mg được báo cáo, không có các biến chứng chảy máu hoặc các phản ứng có hại khác. Do sự hấp thu bị giới hạn, nên tác dụng trần không tăng thêm sự phơi nhiễm huyết tương trung bình được mong đợi ở mức liều trên liều điều trị từ 50mg trở lên. Hiện chưa có chất giải độc đặc hiệu đối kháng tác dụng dược lực học của rivaroxaban. Sử dụng than hoạt để giảm hấp thu trong trường hợp quá liều Xarelto được xem xét. Do rivaroxaban gắn kết với protein trong huyết tương cao nên người ta cho rằng không thể thẩm tách được.

Xử trí chảy máu

• Trên bệnh nhân uống rivaroxaban nếu xảy ra biến chứng chảy máu, thì nên tạm ngừng liều điều trị tiếp theo hoặc ngừng hẳn điều trị nếu thích hợp. Rivaroxaban có thời gian bán thải khoảng 5 đến 13 giờ. Việc xử trí cho riêng từng cá nhân tùy theo mức độ nặng và vị trí xuất huyết. Có thể sử dụng các biện pháp điều trị triệu chứng nếu cần thiết, như sử dụng thiết bị ép cơ học (như với chảy máu cam nặng), sự cầm máu trong phẫu thuật với các quy trình kiểm soát chảy máu, truyền dịch và các biện pháp hỗ trợ huyết động, các sản phẩm máu (hồng cầu lắng hoặc huyết tương đông lạnh tươi tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu hoặc bệnh đông máu đi kèm) và tiểu cầu.
• Nếu không thể kiểm soát tình trạng chảy máu bằng các biện pháp trên, nên xem xét sử dụng thuốc đặc hiệu đảo chiều chất tiền đông máu như phức hợp prothrombin cô đặc (PCC), phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (APCC) hoặc yếu tố Viia tái tổ hợp (r-FVIIa). Tuy nhiên, hiện giờ có rất ít kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng những chế phẩm này trên những bệnh nhân dùng Xarelto.
• Protamin sulfat và vitamin K không được cho là cỏ ảnh hưởng lên hoạt tính chống đông của rivaroxaban.
• Có ít kinh nghiệm về việc sử dụng acid tranexamic và không có kinh nghiệm về việc sử dụng acid aminocaproic và aprotinin trên các bệnh nhân dùng Xarelto. Không có lý do lợi ích về mặt khoa học cũng như không có kinh nghiệm sử dụng với các chất cầm máu toàn thân desmopressin ở các bệnh nhân dùng Xarelto.

Làm gì khi quên 1 liều?

Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch toàn thân ở bệnh nhân rung nhĩ (SPAF)

• Nếu bệnh nhân quên uống một liều thuốc thì nên uống Xarelto ngay khi nhớ ra và tiếp tục uống 1 lần/ngày theo khuyến cáo vào các ngày tiếp theo. Không dùng gấp đôi trong cùng một ngày để bù cho liều thuốc đã quên.

Điều trị và phòng ngừa tái phát DVT và PE

• Nếu bệnh nhân quên uống một liều 15 mg trong chế độ liều 2 lần/ngày (ngày 1 - 21), nên uống Xarelto ngay lập tức để đảm bảo đủ 30 mg Xarelto mỗi ngày. Trong trường hợp này, có thể uống 2 viên Xarelto 15 mg cùng một lúc.
• Bệnh nhân nên tiếp tục với liều 15 mg x 2 lần/ngày như khuyến cáo cho những ngày sau.
• Nếu bệnh nhân quên uống thuốc trong chế độ liều 1 lần/ngày (từ ngày 22 trở về sau), nên uống Xarelto ngay lập tức và tiếp tục trong những ngày sau với liều 1 lần/ngày như khuyến cáo. Không nên gấp đôi liều trong cùng một ngày để bù liều đã quên.

• Để thuốc nơi khô ráo, tránh ẩm, tránh ánh sáng.
• Nhiệt độ không quá 30°C.
• Để xa ngoài tầm tay trẻ em.

Thận trọng khi sử dụng

Các thuốc dùng đồng thời

• Không sử dụng Xarelto cho các bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống nấm nhóm azole tác dụng toàn thân (ví dụ ketoconazole) hoặc các thuốc chống HIV ức chế protease (ví dụ ritonavir). Các thuốc này ức chế mạnh cả CYP 3A4 và P-gp. Vì vậy có thể làm tăng nồng độ Rivaroxaban trong huyết tương (trung bình cao gấp khoảng 2,6 lần) tới mức có thể gây tăng nguy cơ chảy máu trên lâm sàng (xem “Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác”).
• Thuốc chống nấm nhóm azole, một chất ức chế CYP3A4 vừa phải, tuy nhiên ít có tác dụng hơn trên sự phơi nhiễm Rivaroxaban và có thể được điều trị phối hợp.

Suy thận

• Thận trọng khi sử dụng Xarelto cho bệnh nhân suy thận trung bình có sử dụng đồng thời các thuốc có thể làm tăng nồng độ Rivaroxaban trong huyết tương.
• Nồng độ Rivaroxaban huyết tương có thể tăng lên đáng kể ở bệnh nhân suy thận nặng (trung bình gấp 1,6 lần), dẫn tới tăng nguy cơ chảy máu.
• Do còn chưa có đầy đủ dữ liệu lâm sàng, cần thận trọng khi sử dụng Xarelto cho bệnh nhân có độ CrCl <30 -15 mL/phút.
• Không có số liệu lâm sàng trên bệnh nhân suy thận nặng. Vì vậy không khuyến cáo sử dụng Xarelto cho các bệnh nhân này.
• Bệnh nhân suy thận nặng hoặc tăng nguy cơ chảy máu và bệnh nhân đang dùng đồng thời đường toàn thân các thuốc chống nấm nhóm azole hoặc chống HIV nhóm ức chế protease cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của biến chứng chảy máu sau khi bắt đầu điều trị. Đều đặn tiến hành kiểm tra thực thể bệnh nhân, quan sát kỹ dẫn lưu vết mổ và định kỳ định lượng hemoglobin.

Các bệnh nhân có tiền sử bị đột quỵ và/hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (Transient Ischemic attack- TIA) ACS

• Không nên sử dụng Xarelto 2,5 mg 2 lần/ngày trên bệnh nhân ACS có tiền sử bị đột quỵ hoặc TIA. Mới chỉ có ít bệnh nhân ACS có tiền sử đột quỵ hoặc TIA được đưa vào nghiên cứu, nhưng với dữ liệu đã có về hiệu quả điều trị còn hạn chế chỉ ra rằng những bệnh nhân này có thể không được lợi ích gì từ việc điều trị.

CAD hoặc PAD Bệnh nhân đột quỵ do xuất huyết hoặc dạng ổ khuyết

• Chưa có nghiên cứu trên những bệnh nhân CAD hoặc PAD từng bị đột quỵ do xuất huyết hoặc dạng ổ khuyết trước đó. Nên tránh điều trị bằng Xarelto 2,5 mg ngày hai lần phối hợp với ASA ở những bệnh nhân này.

Bệnh nhân đột quỵ do nhồi máu không phải dạng ổ khuyết

• Chưa có nghiên cứu trên những bệnh nhân CAD hoặc PAD từng bị đột quỵ do nhồi máu không phải dạng ổ khuyết trong vòng một tháng trước đó. Nên tránh điều trị bằng Xarelto 2,5 mg ngày hai lần phối hợp với ASA trong tháng đầu tiên sau đột quỵ.

Nguy cơ chảy máu

• Cũng giống như các thuốc chống huyết khối khác, Xarelto cần được sử dụng hết sức thận trọng ở bệnh nhân có tăng các nguy cơ chảy máu như:
• • Rối loạn chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
  • Tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng không kiểm soát được.
  • Bệnh loét đường tiêu hoá đang tiến triển loét đường tiêu hoá gần đây.
  • Bệnh mạch võng mạc do mạch máu.
  • Chảy máu trong não hoặc sọ não gần đây.
  • Những bất thường về mạch máu trong não hoặc tủy sống.
  • Gần đây có phẫu thuật não, cột sống hoặc nhãn khoa.
  • Chứng giãn phế quản hoặc tiền sử xuất huyết phổi.
• Cần thận trọng ở bệnh nhân dùng đồng thời thuốc ảnh hưởng tới sự cầm máu như các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống kết tập tiểu cầu, các thuốc chống huyết khối khác hoặc các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) và các chất ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine (SNRIs).
• Bệnh nhân đang điều trị với Xarelto và ASA hoặc với Xarelto và ASA + clopidogrel/ticlopidin chỉ nên điều trị đồng thời với các thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID) nếu lợi ích nhiều hơn nguy cơ chảy máu.
• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh loét đường tiêu hóa nên xem xét đến điều trị phòng ngừa thích hợp.
• Bất cứ trường hợp tụt giảm hemoglobin hoặc huyết áp không giải thích được cần phải tìm ra vị trí chảy máu.
• Ở những bệnh nhân ACS, hiệu quả và tính an toàn của Xarelto 2,5 mg ngày 2 lần khi dùng chung với các thuốc chống kết tập tiểu cầu ASA đơn độc hoặc ASA phối hợp clopidogrel/ticlopidine đã được nghiên cứu. Việc điều trị kết hợp với các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, ví dụ: prasugrel hoặc ticagrelor, chưa được nghiên cứu và do vậy, không được khuyến cáo dùng chung.

Gây mê trục thần kinh não tuỷ (ngoài màng cứng/tuỷ sống)

• Khi tiến hành gây mê trục thần kinh não tuỷ (ngoài màng cứng/tuỷ sống) hoặc chọc dò tủy sống ở bệnh nhân có sử dụng thuốc chống huyết khối để dự phòng biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sẽ có nguy cơ bị khối máu tụ ở tủy sống hoặc ngoài màng cứng dẫn tới chứng liệt kéo dài. Nguy cơ của các biến chứng này thậm chí còn tăng lên khi đặt catheter ngoài màng cứng hoặc sử dụng đồng thời với các thuốc có ảnh hưởng tới sự cầm máu. Nguy cơ cũng tăng lên khi bị chấn thương hoặc chọc dò lặp lại tủy sống/ngoài màng cứng.
• Cần thường xuyên theo dõi ở bệnh nhân những dấu hiệu và triệu chứng suy giảm thần kinh (ví dụ như tệ hoặc yếu chân, rối loạn chức năng bàng quang và đại tràng). Nếu phát hiện có suy giảm thần kinh, cần chẩn đoán và điều trị kịp thời ngay cho bệnh nhân.
• Bác sĩ cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trước khi can thiệp vào trục thần kinh não tuỷ ở bệnh nhân có dùng thuốc chống đông hoặc phải dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa huyết khối.
• Chưa có kinh nghiệm lâm sàng khi sử dụng Xarelto 2,5mg ngày 2 lần cùng với ASA đơn thuần hoặc với ASA phối hợp với clopidogrel hoặc ticlopidine trong những trường hợp như thế này. Để giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến việc sử dụng đồng thời Rivaroxaban với thuốc gây mê trục thần kinh não tủy (ngoài màng cứng/ tủy sống) hoặc chọc dò tủy sống, nên cân nhắc các đặc tính dược động học của Rivaroxaban. Việc đặt hoặc tháo catheter ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống nên được thực hiện tốt nhất vào thời điểm tác dụng chống động của Rivaroxaban được xem là thấp. Tuy nhiên, việc xác định chính xác thời điểm tác dụng chống đông đủ thấp ở mỗi bệnh nhân là chưa rõ.
• Việc dùng đồng thời và dừng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nên được cân nhắc một cách phù hợp.

Phẫu thuật và các can thiệp

• Nếu cần phải có phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn, cần ngừng Xarelto 2,5mg trước can thiệp ít nhất 12 giờ, nếu có thể và dựa trên quyết định lâm sàng của bác sỹ.
• Nếu bệnh nhân đang điều trị đồng thời các chất ức chế kết tập tiểu cầu sẽ mổ phiên và không mong muốn có tác dụng chống tiểu cầu, cần ngừng các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu theo hướng dẫn từ thông tin của nhà sản xuất.
• Nếu không thể trì hoãn thủ thuật, cần đánh giá nguy cơ tăng chảy máu so với mức độ khẩn cấp của can thiệp.
• Sau thủ thuật xâm lấn hoặc can thiệp phẫu thuật, cần tiếp tục dùng lại Xarelto càng sớm càng tốt khi tình trạng lâm sàng cho phép và huyết động được ổn định.

Bệnh nhân có van tim nhân tạo

• Xarelto không được khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân gần đây đã trải qua thay van động mạch chủ qua da (TAVR) dựa trên dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh Xarelto với một thuốc kháng tiểu cầu.
• Tính an toàn và hiệu quả của Xarelto chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo khác hoặc các thủ thuật khác liên quan đến van tim; do đó không có dữ liệu cho thấy Xarelto đem lại khả năng kháng đông đầy đủ ở những nhóm bệnh nhân này.
• Bệnh nhân nguy cơ cao với hội chứng kháng phospholipid (APS) có bộ ba kháng thể dương tính Xarelto không được khuyến cáo trên bệnh nhân có tiền sử bệnh huyết khối đã được chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid và liên tục có bộ ba dương tính (kháng đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin và kháng thể kháng beta 2-glycoprotein I) vì việc điều trị bằng Rivaroxaban có liên quan đến tăng tỉ lệ tái phát các biến cố huyết khối so với kháng vitamin K (VKA).

Phụ nữ có khả năng mang thai

• Chỉ sử dụng Xarelto cho phụ nữ có khả năng mang thai có áp dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả. Kéo dài khoảng QTc.
• Không quan sát thấy Xarelto có tác dụng kéo dài khoảng QTc.

Thông tin về các tá dược

• Do thuốc này có chứa lactose, các bệnh nhân bị các bệnh lý hiếm gặp không dung nạp lactose hoặc galactose do di truyền (ví dụ thiếu hụt Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose) không nên sử dụng Xarelto.

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Phụ nữ ở độ tuổi sinh sản/Tránh thai

• Chỉ sử dụng Rivaroxaban cho các phụ nữ có khả năng mang thai có áp dụng biện pháp tránh thai hiệu quả.

Thời kỳ mang thai

• Chưa có dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả của Xarelto trên phụ nữ mang thai.
• Trên chuột và thỏ Rivaroxaban cho thấy có độc tính đáng kể cho mẹ với các thay đổi rau thai liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc, (ví dụ biến chứng chảy máu) dẫn đến độc tính sinh sản. Không xác định được khả năng gây quái thai nguyên phát. Do nguy cơ chảy máu nội sinh và bằng chứng cho thấy Xarelto qua được rau thai, nên chống chỉ định sử dụng Xarelto cho phụ nữ mang thai.

Thời kỳ cho con bú

• Chưa có dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả của Xarelto trên phụ nữ cho con bú. Ở chuột, Rivaroxaban được bài tiết vào sữa. Vì vậy, chỉ sử dụng Xarelto sau khi đã ngừng cho con bú.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

• Ngất và chóng mặt đã được báo cáo và có thể ảnh hưởng đến khả năng lái xe và điều khiển máy móc. Bệnh nhân gặp những tác dụng ngoại ý này không nên lái xe hoặc điều khiển máy móc.